Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia do polskiego rejestru stanu cywilnego
Łomianki, dnia ....................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
...........................................................
(nr dowodu osobistego 
lub paszportu)
...........................................................
(nr telefonu)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia 
do polskiego rejestru stanu cywilnego
Proszę o wpisanie załączonego odpisu aktu urodzenia do polskich ksiąg stanu cywilnego.
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w ..........................................
	(miasto i kraj)
na nazwisko/nazwiska	.............................................................................................
Zdarzenie nastąpiło w	.............................................................................................
	(miasto i kraj)
dnia ...............................................................
	(dokładna data)

Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.

Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych.
Proszę o uzupełnienie aktu.
Proszę o sprostowanie aktu.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy; osoba, która wykaże interes prawny.

Do wniosku załączam:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................

Uczestnicy postępowania:
................................................................
................................................................

Sposób odbioru dokumentów:
w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) ..............................................
w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) ..............................................

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 50 zł.